『서로돌봄공동체 마을돌봄활동가 신청서』

신청인	성명	(남/여)	생년월일
			연락처
	주소
참여방법		□ 자진 □ 기관의뢰 □ 주변 권유( ) □ 기타( )
활동분야		□ 돌봄매니저 □ 생활지원매니저 □ 건강지원매니저 □ 공동체지원매니저
지역화폐 발급유무		□ 미발급 □ 발급 (카드번호 : )
활동경력		□ 자원봉사 (개인, 단체) 주요활동분야 및 활동시간 : ( )
		□ 돌봄분야전문가활동 (주요활동분야 및 경력 : )
		□ 전문강사활동 (주요활동분야 및 경력 : )
		□ 기타 (주요활동분야 및 경력 : )
신청사유
본인은 장암동 지역 이웃과 함께 하는 서로돌봄공동체 지원사업 마을활동가로 참여를 신청하며, 돌봄이 필요한 어려운 이웃에게 또 하나의 가족의 역할을 성실히 이행할 것을 약속합니다. 2020년 월 일 신청인 : (서명)

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2020 년    월    일

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